Aanvraag Praktijkplaats

Via dit formulier kun je aan de studentenadministratie van de Zorg & Werk Academy doorgeven waar je werkzaam bent in de Beroeps Praktijk Vorming (BPV) Wanneer je dit formulier volledig invult zullen wij een BPV overeenkomst voor je opmaken. Een getekende overeenkomst is een voorwaarde om te kunnen starten in de praktijk. Dit formulier gebruik je ook wanneer je tussendoor wisselt van BPV plaats.

Voor en achternaam student:

E-mailadres student:

Welke opleiding volg je?*

Naam van bpv instelling: (bv. Zorggroep Max, locatie Avondrust, Huisje groen)

Leerbedrijf ID: (zelf opzoeken via www.stagemarkt.nl)

Vertegenwoordigd door: (bv. teamleider, manager, praktijkopleider)

Is dit een man of een vrouw?

E-mailadres van tekenbevoegde:

Adres bpv instelling:

Postcode bpv instelling:

Woonplaats bpv instelling:

Telefoonnummer bpv instelling:

Begeleider: (van wie ontvang jij directe begeleiding?)

Beoordelaar: (wie gaat jouw examens beoordelen? Dit is niet je begeleider!)

Begindatum van de bpv:

Einddatum van de bpv:

Welke opleidingsvorm kies je? (overleg hiervoor met je praktijkplaats)